总结经验教训提升
通过评审总结经验教训 加强交流共享技术提高
7月22日，来自各县(市、区)妇幼保健院(所)保健科科长、孕产妇死亡监测负责人、发生孕产妇死亡的医疗保健机构医师共55人齐聚我院七楼会议室，通过召开孕产妇死亡评审会对我市20xx年上半年孕产妇死亡病例进行经验教训的总结。
郑州市卫生计生委妇社处熊军莉处长出席了评审会。
副院长冯光荣主持评审会。
评审会上，院长赵学勇致欢迎辞并提出今后妇幼保健工作的重点，熊军莉处长总结了我市孕产妇死亡监测工作取得的成绩及面临的挑战，并提出三点要求：一是要加强各级医疗机构产科建设，确保二胎生育孕产妇的安全。
二是要加强多部门协调配合，积极开展健康教育。
三是要加强基层产科人员培训，提高业务素质。
9名由省内产科、心血管内科、神经内科和重症医学科等专业专家组成的评审组，本着客观、科学、公正的评审原则，对我市今年上半年发生的12例孕产妇死亡病例进行了全面评审。
评审中，专家们指出：本次评审病例呈现出病情更加复杂、孕产妇个体危险因素增多的新特点。
直接产科因素死因仍不容忽视，占上半年死亡病例的一半，其中羊水栓塞3例，产后出血3例。
另外，静脉血栓形成及肺栓塞症成为评审的热点，由于孕期血液处于高凝状态、分娩创伤及产后卧床时间较长等诸多因素，使得孕产妇因血栓而起病突然，死亡率高。
通过评审，专家还发现孕产妇死亡原因有：对产后出血的观察不到位，出血量估计不足，对产科危急重症的处理措施欠妥当。
个别医务人员未按照诊疗规范对患者进行救治。
流动、智障等特殊孕产妇群体孕产期保健意识缺乏，就诊延迟。
专家们结合扎实的专业知识和丰富的临床经验，有针对性地提出意见和建议，并针对临床中跨学科间的疑难问题进行激烈交流。
大家对孕前、孕期及早监测血栓相关的血液学指标并进行早期干预预防血栓形成达成一致意见。
参加评审会的医务人员也现场向评审专家请教了工作中的困惑，专家们耐心、详细进行了解疑答惑。
此次评审既是经验教训的总结会，又是一次有针对性、指导性、实用性的专业技术、抢救技能的现场培训会。
参会人员深受启发，受益颇多。
此次评审也大大加强了我市多学科间的沟通、交流，对提高我市医疗保健机构服务水平、服务质量及降低孕产妇死亡率起到了积极的推动作用。
切实的经验教训总结是提升项目管理水平的正路
人类最迫切的愿望莫过于改变过去和预知未来，以目前的科技水平改变过去是不可能的，但预知未来并不是办不到的。
众所周知，经验教训总结的目的是了解哪些工作做得好，哪些工作做需要改进。
在自己和他人的错误中学习(教训)、不重复别人的错误是成功的捷径。
然而，这个过程经常被忽视。
一、我们真的很重视经验吗?
在1998年的项目管理前沿会议上，主题发言人向400多位听众问：“你们当中多少人在项目结束时做过经验教训总结?””
大约10~12人举手。
他接着问了一个更尖锐的`问题：“你们当中有多少人被要求向项目管理层说明，如何在下一个项目上避免再犯上一个项目犯过的相同错误?”
只有2人举手。
国内的项目经理们一方面强调经验，事实上他们在项目开始前又很少仔细研读过往项目的文档——这失去了学习其他项目经验和教训的绝佳机会。
他们常常像视线不清的父母一样，在装配好他们孩子的自行车之后，还发现落下一两个零部件没装上。
如果我们明白经验教训的重要性，那为什么我们不经常用它呢?
这是非常重要的!正如一句格言所说“不知道历史的人注定会犯相同的错误”
二、为何没有切实重视经验教训总结
人们不做经验教训总结的原因常有三个。
1.完成工作就急着做下一个工作
完成工作时就急着做下一个工作(他们已经有了下一个工作，这是一个“忙”的社会)。
项目中的人们常常优先考虑工作中的主要活动——那些可以看得到对利润和进度较为明显重要的方面，经验教训总结常被退居次位。
尽管召开经验教训总结会议，需要大家来参加，但是一般人们都“痛恨”开会、写报告。
为了克服这一点，你需要回答的问题是：“总结有什么好处”!你可以从个人、项目和组织的利益等角度来争取他们承诺来参加会议。
管理工作、编写文档需要成本、更需要时间，因而它常常成为一项主观上的活动，而且通常被认为没有重要作用，总是缩减到最少甚至力图避免。
国人不重视文档好像已经成为一种文化，毕竟我们喜欢做、讨厌写，做的多而总结的少。
2.不愿意面对某些方面需要修改的事实
在“不留任何俘虏、不惜一切代价成功”的文化中，承认我们还可以做得更好，简直是不可想象的。
如果已关闭的项目运转良好，往往没有人想要浪费时间对其进行审查。
如果项目运转情况很糟糕，没有人想要重蹈覆辙。
特别是近年来“抓凶手”的风气日盛!也许，不敢面对这样的事实，也是为了不让任何人难堪——特别是有人把其称为“揭伤疤”。
然而，无论一项工作已做得如何好，总有可以改进的余地。
我们应当以这种思想来做经验教训总结。
很显然，责备、抓凶手或惩处之风只会导致没有人愿意对工作进行“诚实”的评价。
3.“贤人”们不屑于精要教训文档的撰写
经验教训总结工作差的另外一个原因在于经验教训文档的撰写者。
重要的项目团队成员在组织中属于“贤人”，一个项目未完，就往往被分配到另一个“重要”项目上。
简单来说，“贤人”不是用来编写文档的。
为了解决这个问题，职能经理们使用另外一些“闲人”编写文档，换句话讲编写者水平可能有限。
解决这个问题要考虑需要编写的文档以及文档的预期读者。
一般的规则是，写文档需要团队协作，这样就允许“贤人”们放下身段、花点时间，向文档编写者提供技术细节并予以指导，当然，文档形成后还需要让“贤人”们审阅。
当然，作为项目经理，不管喜欢还是不喜欢，写文档是一种必须掌握的核心技能。
而且，对于一些平时不容易见到的人(高层经理)，文档也是体现项目经理价值的重要方式和机会。
三、用结构化方法确保经验教训总结的有效性
分析项目过程，评估项目问题和难题，评估管理项目不同方面如时间、成本和项目干系人等的优势和劣势，是组织提高项目管理成熟度的有效途径。
北大西洋公约组织( NATO)在经验总结手册中说，“经验总结被广泛用来描述人、事物和活动，可以通过总结学习，达到改善行为的目的。”
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