承包经营合同

时间:2021-06-25 09:06:15 经营合同 我要投稿

【热门】承包经营合同范文合集7篇

  在不断进步的社会中,合同对我们的约束力越来越不可忽视,签订合同能平衡双方当事人的平等地位。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编为大家收集的承包经营合同8篇,希望对大家有所帮助。

【热门】承包经营合同范文合集7篇

承包经营合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  为引进资金,加大科技投入,发展九畹溪镇石柱村茶叶产业,经双方认真协商,甲方将所属的A10茶园发包给乙方经营管理,现为明确甲乙双方的权利、义务,特订立本合同。

  一、承包经营管理范围

  1.茶园:共计茶园4亩。(附平面图)

  2.与茶园生产经营配套的厂房及生产设备、办公用房、生活用房等建筑物、构筑物;生产生活办公用的设备、设施;相关的室外场地、道路、供水供电等设施。(附平面图及清单)

  3.上述各项在承包期内的所有权归甲方所有,但经营管理权、使用权归乙方。乙方有权根据经营需要对其改造、转租(除公共市政设施外)等方式处臵。甲方如有需要,须征得乙方同意,并另行协商解决。

  二、承包期限

  自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

  三、承包金及其支付

  1.20xx年属承发包双方交接期及乙方承包筹备期,不计承包金。

  2.20xx年期间承包款为每亩每年人民币500元整。从20xx年开始,每年的承包款在上年的基数上递增10%。

  3.乙方应在20xx年1月10日前一次性付清当年承包款,甲方应按国家有关规定出具正式票据给乙方。

  4.乙方在生产经营过程中发生的一切费用均自行负责,甲方除收取承包款外,不承担任何费用。

  四、甲方的权利义务

  1.甲方必须按本合同的约定及时将本合同项下的承包标的交与乙方经营,并保证其合法有效性。

  2.凡涉及乙方需要新建房屋、维修改造设施、增加用电能力等与承包经营有关事项时,甲方必须予以配合。

  3.甲方必须保证乙方拥有完整有效的承包经营权,并承诺其职工将不会干扰乙方正常的生产经营秩序,否则,甲方得承担所有法律责任。

  4.如乙方出于多种经营需要而涉及林场,甲方应予以支持,具体事项由甲、乙双方另行协商。

  5.甲方应在其职责范围内帮助协调解决乙方生产经营中的困难。

  6.甲方有权对乙方的承包经营活动提出意见。

  7.甲方有权按合同的约定收取承包金。

  五、乙方的权利义务

  1.乙方享有国家法律、法规、政策和本合同规定的经营管理自主权。

  2.乙方必须本着科学、负责的态度开展经营管理活动,严禁采取掠夺性方式进行生产。

  3.乙方有权对茶园的设施进行整理、改造。

  4.乙方有权对茶树进行改种,包括修剪、台刈、品种改良等,并保证茶园种植面积的稳定。

  5.因生产经营需要而添臵设施的,乙方可自行采购;所有权归乙方所有,承包期满或本合同解除后由乙方处臵。

  6.乙方有权新建、改造房屋,在承包期内所有房屋的房产证均由乙方保管,新建、改造房屋的产权归甲方所有,但如因甲方原因导致合同提前解除的,则甲方应按比例对乙方作出补偿。

  7.乙方对水塘拥有管理权,并拥有优先取水权,其他单位和个人如需用水,应征得乙方书面同意,在水量不足的情形下,乙方有权在甲方管辖的范围内开渠引水。

  8.承包经营范围内的电力设施由乙方负责管理使用,如因电力不足而需增容的,甲方应配合乙方办理相关手续。

  9.乙方生产、生活中所需木材须在甲方指定地点砍伐,无偿使用。

  10.乙方必须遵守《护林防火公约》及有关规定,严禁烟火进出,严禁放牧,乙方有义务配合甲方做好护林防火工作,对火警、火灾必须积极参与扑救。

  11.乙方必须做到安全生产,事故责任自负,同时建立健全财务制度,按国家有关规定上报各项报表,并接受各有关职能部门的检查监督。

  12.在本合同生效之日起三个工作日内,乙方须向甲方支付保证金500元,如乙方无违约行为,承包期满或本合同提前解除后,该保证金应退还给乙方。

  13.乙方必须按本合同的规定支付承包金。

  六、违约责任

  1.如乙方未能按合同约定支付承包金的,则每逾期一天按未交部分的万分之二承担违约责任,如超过四十天仍未全部支付,则甲方有权单方面解除合同,同时,甲方已收取的保证金无需退还。

  2.如因甲方的原因导致乙方无法开展正常的生产经营活动,则乙方可提前解除本合同,同时,甲方应对乙方的所有投入予以赔偿,并支付乙方违约金1万元。

  七、其 它

  1.承包期内如遇不可抗力等自然灾害,甲方同意对承包金进行调整,具体标准由双方另行协商。

  2.凡涉及承包范围内的产权事项,由甲方负责处理,但当其与乙方的利益冲突时,事先应征得乙方同意后方可实施。

  3.本合同未尽之处由双方另行协商,形成的补充协议与本合同具有同等法律效力。

  4.甲方的债权债务与乙方无关,但如因甲方债务的原因导致乙方利益受到损害(如种植面积和设施、房屋的减少)的,除按比例调整承包金及首先用承包金冲抵后,不足部分仍需对乙方赔偿。

  5.为确保乙方完整的经营自主权,甲方不得随意处臵(包括但不限于转让、出租、抵押等)土地使用权,在此,甲方同意将土地使用权证交与乙方保管,直至本合同终止。

  6.合同期满后,乙方有权优先续签合同,但须提前30天通知甲方。

  八、合同的终止

  有下列情形之一的,甲、乙双方可以解除合同:

  1.因不可抗力致使不能实现本合同目的。

  2.本合同第六条约定的情形。

  3.国家法律、法规、政策出现重大变化,致使乙方无法经营的。

  4.甲、乙方破产或被工商管理部门吊销营业执照的。

  九、本合同一式两份,甲、乙双方各执壹份,并在甲、乙双方签字盖章后生效。

  甲 方:石柱村村民委员会 乙 方:_________

  代表盖章:__________ 代表签字:_________

  20xx年1月5日 20xx年1月5日

承包经营合同 篇2

  订立合同双方:

  __县__乡__村__组,以下简称甲方:

  承包户主__,以下简称乙方。

  为了落实联产承包责任制,充分调动农民的生产积极性,明确甲乙双方的权利义务,根据中央(83)、(84)一号文件精神,经村民大会讨论同意和甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

  第一条 承包土地的面积、地点、等级

  甲方将__亩土地(田)发包给乙方,该土地位于__,东至__,西至_,南至__,北至__。其中,一等地__亩,二等地__亩,三等地__亩,四等地__亩,……。承包土地的所有权属于集体,乙方只有土地使用权,不得买卖、出租、荒芜,不准转作宅基地和构筑其它建筑物。

  第二条 承包期限

  承包时间共__年,从__年__月__日起,至__年__月__日止。

  第三条 乙方的权利义务

  1.乙方有权获得国家下拨用于发展农业生产的化肥、农药、良种、贷款指标和其它农业物资。

  2.乙方必须完成上级下达的种植计划,在完成种植计划的前提下,可以自己决定种植经营。

  3.乙方必须完成按土地亩数摊派的统购指标任务和上缴农业税的任务,每年向国家交售____斤,____,____斤____,____斤____,……。交售时间是____。每年向国家缴纳农业税__元,纳税时间是___。乙方必须每年向甲方上交公积金__元,公益金__元,管理费__元,上交时间为每年的__月__日以前。乙方必须完成甲方按承包土地亩数摊派的义务工日,或上交按义务工日折价的金额。

  (本条亦可采取列表形式,见后)

  4.乙方经甲方同意,可以自找对象转包土地,可以与转承包户协商,平价购买生活用粮。土地转包后,转包户必须承担原由乙方承担的所有统购任务和缴纳农业税任务,承担向甲方上交“三全”和完成义务工任务。

  5.乙方如遇生(不能违背计划生育规定)、死、嫁、娶,承包土地一般不变动但必须按规定调整所承担的义务。乙方如因劳动力减少无法继续承包土地又无人愿转承包时,可向甲方提出退回承包土地的一部或全部,由甲方另行统一安排。乙方对国家、集体承担的义务相应减少或免除。

  6.乙方有责任保护承包土地上的林木、排灌、通电等国家或集体设施。

  第四条 甲方的权利义务

  1.甲方有权监督乙方完成国家下达的种植计划、统购任务和纳税任务,有权敦促乙方完成对集体的义务。

  2.国家按计划分配用于农业生产的化肥、农药、良种、贷款指标和其它农用物资,甲方应及时按承包土地的数量和等级分配给乙方。

  3.甲方应定期公布集体财务帐目和公积金、公益金、管理费的使用情况,必须接受乙方的监督检查。

  第五条 违约责任

  1.乙方如不按时履行对国家和集体的事务,除应继续履行外,还应按迟延项目价值的__%,向甲方偿付违约金。乙方如仍然拒不履行义务的,甲方除可请求有关部门处理外,有权收回乙方承包的土地。

  2.乙方如荒芜承包的土地,除应履行对国家、集体的一切义务外,甲方有权收回土地。乙方如果擅自出卖和租让承包的土地,甲方可宣布买卖与租让关系无效,并可收回土地。乙方如果在承包的土地上建房,甲方有权责令乙方拆除。乙方如果毁坏承包土地上的树木和集体设施,应照价(毁坏树木折价)赔偿。

  3.甲方如不及时拨给乙方国家分配的.化肥、农药、良种、贷款指标和其它农用物资,应按其价值的__%,向乙方偿付违约金,并应如数补发所欠物资。

  第六条 不可抗力

  乙方如因不可抗力的自然灾害,造成承包土地内农作物的减产或绝产,经调查核实后,可根据实际情况减少或免除乙方对国家或集体的义务。

承包经营合同 篇3

  转让人(以下简称甲方):

  受让人(以下简称乙方):

  甲乙双方本着平等、互利、自愿的原则,就山地承包经营权转让的有关事宜,友好协商,并经原承包合同发包方(铁山街道XX)同意,签订本合同。

  第一条:转让标的本文由.c收集整

  甲方自愿将坐落于

  山地的承包经营权转让给乙方。(具体内容见原合同。)

  第二条:转让合同期限

  自________年____月____日起至________年____月____日止,共计________年。

  第三条:转让费和支付期限

  1、转让费:人民币八万元整(小写:元)。

  2、支付期限:________年____月____日乙方一次性支付给甲方,本合同双方签字按手印生效。

  第四条:其他约定

  1、付款后,甲方将原承包合同文本转交给乙方,合同规定的权利和义务由乙方承担;转交后,乙方关于原承包合同的一切行为或事物与甲方无关。

  2、甲方确保未用该承包经营区域内的树木和地上附着物进行抵押或清偿债务。

  3、甲方承包费交至________年 ____月____日,自________年____月____日起,由乙方向发包方交付承包费(年交费额见原合同)。

  第五条:本合同一式二份,双方各执一份。

  甲方:(签字按手印)

  乙方:(签字按手印)________年____月____日

承包经营合同 篇4

  发 包 方: (以下简称甲方)承 包 方: (以下简称乙方)

  为了明确发包方方与承包方的权利义务关系,经双方友好协商,同意对x有限公司济南分公司实行承包经营,特签订本合同,以资共同遵守。

  第一条 承包内容

  承包方为x有限公司济南分公司经理,从事济南市的工程项目建设,承包方不得从事其他经营业务。

  第二条 承包期限

  承包期从20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止,期限届满双方协商同意可以续展,另行订立承包协议。

  第三条 承包指标

  在承包期限内承包方向发包方上缴承包费计人民币月内支付。 另外,建设单位按建设工程总造价的2.6%所交纳的建设工程劳动保险费,竣工结算后所返还数额,分公司向总公司应缴纳 。

  第四条 发包方的权利和义务

  4.1 在 年 将分公司交给承包方经营管理。

  4.2 提供分公司承揽承建工程劳务所需要的资质、证照及相关资料。

  4.3 协助分公司参与招投标及办理相关手续,提供相关服务。

  4.4 对分公司的运行状态、工程质量、安全生产等工作,实施监督和检查。

  4.5 对分公司进行年度工作考核,评估。

  4.6 收取承包费用和其他相关费用。

  第五条 承包方的权利和义务

  5.1 作为承包负责人全面负责分公司的经营管理,接受发包方的监督与考评。

  5.2 根据发包方授权,参与工程劳务投标;根据业务情况组建施工队伍,负责材料采购、施工管理、质量保证、安全保障、资金筹措、竣工决算等工作。

  5.3 合法使用,妥善保管发包方提供的资质及印鉴。

  5.4 认真执行《中华人民共和国建筑法》及《建筑工程质量管理条例》和《中华人民共和国安全生产法》及《建筑工程安全生产管理条例》,对工程管理、工程质量、安全生产负全面责任。

  5.5 独立核算、自负盈亏,自行承担分公司的全部债权债务及一切法律责任(包括但不限于税收、劳动保障);

  5.6 按季度、年度呈报业绩报表,按约定时间上交承包费用;

  5.7 对分公司除上交约定承包费用、承担约定其他费用外的一切有形财产享有所有权。

  第六条 其它事项

  6.1 分公司出现工程质量、安全事故、经营不善等造成的一切经济损失,由承包方全部承担。

  6.2 发包方应承包方请求派往分公司长期工作的工程技术人员、项目管理人员、法律审查人员,其在分公司工作期间相应的工资、福利、差旅费等由分公司全部承担,工资标准参照当地同类人员平均工资水平确定。

  6.3 分公司需要发包方派员参与工程劳务招投标、办理相关手续、订立相关合同、协调对外关系的,发包方应当配合,相关人员差旅费、交通费、食宿费用、出差补助费由承包方承担,差旅费、交通费、食宿费用据实报销。

  6.4 承包方保证分公司按时完整地向发包方移交各项目工程竣工验收资料(工程劳务承包合同、中标通知书、竣工验收报告、结算表单、民工工资表等)。

  6.5 分公司单独建账,独立核算,盈亏由承包方享有或承担。分公司独立进行税务登记,如果当地税务机关要求必须在当地缴税,承包方应在当地依法按时纳税,承包方对承包期间形成的分公司一切债权债务负全部责任。

  6.6 承包方在经营管理分公司期限内,应当保证工程质量、安全,顺利完成施工任务,不得拖欠聘用人员工资,不得以分公司名义赊购材料物资或者向任何单位、个人借款融资。

  第七条 违约责任

  承包方承包经营分公司期间,出现下列情况,全部法律后果由乙方承担,同时甲方有权终止本协议的执行:发生质量、安全事故;拖欠农民工工资;分公司及所属人员违法犯罪,造成一切民事、行政、刑事责任;发生被相关部门行政处罚、新闻媒体曝光等有损企业形象的事件;不按约定时限上交承包费用;违规使用资质;不服从发包方的监督管理。

  第八条 因履行本合同发生的争议,双方应当尽量友好协商解决;如协商不成,诉讼处理由总公司所在地人民法院管辖。

  第九条 本合同的未尽事宜,经双方协商可另行签订补充协议。

  第十条 本合同一式二份,甲方保存一份,乙方保存一份,双方签章后产生同等法律效力。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

承包经营合同 篇5

  甲方:____________

  乙方:____________

  丙方:____________

  经abc全体股东友好协商,决定对abc餐饮进行股东内部承包经营。相关事项如下:

  第一章总则

  第一条为加强abc餐饮经营管理工作,不断提高经济效益和社会效益。根据国家有关法律、法规、省市有关政策以及股东会有关文件精神,结合企业实际状况,本着实事求是、真诚合作、互惠互利的原则,全体股东共同签订abc餐饮承包经营合同书以下简称合同,由甲方、乙方整体承包经营以下简称承包经营方。

  第二条承包经营方实行自主经营,独立核算,自负盈亏的运行模式,并独自承担经营过程中的债权债务和由此引发的经济、安全和法律责任。

  第三条abc餐饮财务管理:承包经营方根据有关财务法规和规章制度,按有利于经营的原则自行管理,丙方不得以任何理由进行干预。

  第四条承包经营方应依据有关政策以及公安部门的有关规定,严格参照餐饮业服务标准,做好服务。

  第二章承包基数

  第五条承包经营方____年的总承包费为________万元整人民币,作为abc餐饮全体股东的收益,收益按股份比例分成甲方40%、乙方30%、丙方30%。在每年12月底前付清当年年承包费________元整人民币,其中,扣除甲方40%、乙方30%的收益金,每年12月底前付给丙方30%当年收益金________元整人民币,逾期不交,丙方有权按欠交额的千分之三收取滞纳金。

  第三章承包期限

  第六条本合同有效期____年,自20____年____月____日起至20____年____月____日止。

  第七条合同期满,承包经营方完成上交费,可自愿续签合同,但承包经营方须在期满前六个月以正式书面形式提出是否续签意向。在同等条件下,享有优先续签权。

  第四章权利和义务

  第八条丙方权利义务

  一、对移交给承包经营方承包经营管理的房产、设施、设备等资产享有法定所有权,并享有监督权。

  二、监督承包经营方合法经营,丙方不干预承包经营方的正常经营活动。

  三、为承包经营方创造良好的经营服务环境,在承包经营方按时交齐有关费用情况下,保障承包经营方水、电正常供应。

  四、努力为协助承包经营方努力做好承包期间的对外协调工作。

  五、协助承包经营方努力做好突发事件和重大事故的处置工作。

  六、自身的给排水系统的维修,应由承包经营方处理,并承担相应费用。

  第九条承包经营方的权利义务

  一、合同期内,对abc提供的资产享有合同使用权并必须保持设备完好。如因使用期限已满自然损坏的设施,应及时上报abc股东会审定后报废,不得擅自处理。

  二、拥有在合同规定范围内的自主经营权、使用权和收益权。

  三、如经营需要,对abc进行改造更新,及所属区域内新建经营场所,必须事先提出更新改造、新建方案,须经abc股东会审核同意方可实施超过15个工作日不答复,视为同意。对固定资产投入主要指设备更新的批量购买要事先报abc股东会认可。

  四、若以abc的无形和有形资产从事进行抵押贷款等金融活动,必须经abc股东会同意,否则将追究承包经营方的法律和经济责任。

  五、对顾客服务要规范,认真做好顾客投诉工作,并要严格执行卫生清洁用品和食品的采购程序以及质保鉴定体系。

  六、诚实经营,树立良好的企业形象,建立良好的社会关系,自觉遵守国家有关特种行业的各项管理规定。

  七、做好经营期间的各项安全工作,特别是要严格执行消防和食品、卫生、安全等工作,自觉接受有关部门的监督检查。必须独自承担法律责任和经济责任。

  第五章违约责任

  第十条任何一方违背本合同条款的行为均为违约行为,守约方有权依

  据合同文书及《中华人民共和国经济合同法》追究违约方法律责任和经济责任。

  第六章争议解决

  第十一条对于在合同执行过程中发生的争议,各方应本着实事求是的态度协商解决,若协商不行,则应提请XX市仲裁机构进行仲裁,直至通过相应的法律程序解决。

  第七章附则

  第十二条本合同未尽事宜,可根据《中华人民共和国经济合同法》之有关规定,经各方协商一致后予以修改、另行补充。本合同若有与国家新颁布的法规文件相矛盾之处,则以国家法规文件为准。

  第十三条本合同三方签字后生效。

  第十四条本合同一式4份,股东各执5份,董事会秘存1份。

  甲方签字:________________

  身份证:________________

  地址:________________

  电话:________________

  乙方签字:________________

  身份证:________________

  地址:__________

  ______

  电话:________________

  丙方签字:_______________

  身份证:________________

  地址:________________

  电话:________________

  签定地点:________________

  签定时间:_______________

承包经营合同 篇6

  发包方_________

  法定代表人:_________

  承包方:_________

  法定代表人:_________

  双方根据_________,经协商签订本合同。

  一、承包形式为上交利润递增包干。

  二、承包期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止,共_________年。

  三、上交利润数额

  1.承包方上交利润包干基数为

  2.承包方按_________递增_________%比例上交利润。

  3.承包方上交利润时间按_________计算,即_________年_________月交_________元;_________年_________月交_________元。

  四、企业留利分配

  五、国家指令性产品供应计划和生产计划

  六、主要经济技术指标

  1._________年末固定资产原值_________万元,承包期间固定资产增值总额为_________万元,其中_________年_________万元;_________年_________万元。

  2.国家资产的维护_________;设备完好率达到_________%;固定资产净值率_________%。闲置资产处理办法_________。

  3.新产品开发_________项,主要新产品是_________。

  4.承包期间技术改造投资总额_________元;_________年为_________元。

  5.产品质量要求_________。

  6.主要物资能源消耗指标_________。

  7.安全生产和双保指标_________。

  8.出口创汇指标_________。

  9.产值指标_________。

  10.人均上交利润_________。

  七、贷款归还,承包前的债权债务处理:_________。

  八、双方权利和义务

  (一)发包方:

  1.应按承包合同规定,监督企业管理好资产,监督企业依法经营,照章纳税,履行合同;做好指导、协调、服务工作。

  2.对承包方因经营管理不善,在_________时间内完不成上交利润_________%,或严重违法经营,或_________的,发包方会同有关部门核查后,可依法定程序解除承包合同或者更换经营者。

  3.按合同规定兑现奖罚条款。

  (二)承包方:

  1.承包方的经营者_________是企业在承包期间内的法定代表人,对企业的生产经营管理活动负有全面责任,按照《中华人民共和国全民所有制工业企业法》第45条规定行使职权。

  2.在国家法律、政策、计划允许的范围内,承包方有权建立以经营者为首的生产经营管理系统。

  3.承包方必须遵守国家法律,执行国家政策和计划,完成合同规定的各项指标和任务,维护国家、企业和职工的合法权益,正确处理企业内部的分配关系。

  4.承包方完成或超额完成承包指标时,分别下列情况,对企业经营者进行奖励:_________。

  5.承包方完不成承包指标时,分别下列情况,对企业经营者进行处罚:_________。

  九、违约责任

  1.发包方违约或非法干预,给承包方造成经济损失,相应调整当年上交利润或延长承包期限。

  2.承包方完不成上交利润指标,除由经营者和其他负责人按合同规定赔偿外,不足部分以企业资金补足。

  十、争议的解决方式

  因本合同发生争议时,双方应协商解决,协商不成时,以下列第_________种方式解决:

  1.向_________经济合同仲裁委员会申请仲裁:

  2.向_________法院起诉。

  十一、双方约定的其他事项

  十二、本合同自_________起生效。合同正本一式两分,发包方、承包方各执一份,副本一式_________份,分送_________,_________,_________。

  发包方(盖章):_________ 承包方(盖章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  签订地点:_________ 签订地点:_________

承包经营合同 篇7

  发包人: (简称甲方) 承包人: (简称乙方) 甲方自愿将本户座落 石榴园发包给乙方管理收益,经甲方家庭成员同意,特与乙方平等、自愿协商一致,签定本合同。

  一、果园土地四至范围:

  二、承包期限 年,

  止。

  三、年承包金额: , 年共计人民币 (¥:元)。

  四、付款方式:

  甲方开收据给乙方收执。

  五、约定条款:

  1、合同期内甲方集体按果园土地面积所收费用由 乙方经营所需需用由乙方承担支付。

  2、合同期内若因承包产生纠纷,由甲方承担排除责任,确保乙方经营。

  3、承包期内,乙方经营自主,管理收益。但合同期最后一年,乙方收果后不得修砍果树,将果树无条件交还甲方,

  果树自然死亡,甲乙双方互不追究责任。

  4、合同期内若甲方或乙方不测亡故则由法定继承人履行本合同。

  5、合同期内若国家依法征用本果园土地,土地补偿费归 ;补偿费归。若临时占地所给复耕费归乙方所有,乙方已交甲方需尚未到期的承包款甲乙双方重新核计由甲方退还乙方。固定设施补偿费谁投资归谁所有。

  6、

  六、违约责任:本合同生效后,甲乙双方必须自觉履行,若违约,违约金 元整(¥ 元),由违约方支付守约方,并赔偿给守约方造成的经济损失。

  七、本合同一式三份,合同经甲乙双方签名盖印后生效,甲乙双方及代书单位各执一份。

  甲方:乙方:

  代书单位:新安法律服务所

  经办人:

  年 月 日

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