教师资格认证申请表
参加教育教学实习三个月以上，接受实习的`中小学开出证明和学校实习鉴定各一份(实习专业应对口，实习单位原则上本科生、教育硕士生应为中学;专科生应为初中或小学;中师生应为小学;职教本科生应为中职学校。如有特殊情况，由申请人所在学校向教师资格认定机构报告情况，酌情处理。但参与“国培计划”，统一安排顶岗实习的本科生实习学段和专业不在此限。【一】教师资格认定申请表样本
| 姓 名 | 王X X | 性 别 | 男 |
2寸近期 正面免冠 照片 |
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| 民 族 | 汉族 | 政治面貌 | 共青团员 | |||||||||||||||||||||||||||
| 出生日期 |
(1990.10.11) 与身份证一致 |
出生地 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业学校 | 台州学院 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 所学专业 | 汉语言文学 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 最高学位 | 学士或（无） | 最高学历 | 大学本科或(大学专科) | |||||||||||||||||||||||||||
| 现从事职业 | 学生 | 专业技术职务 | 无 | |||||||||||||||||||||||||||
| 通讯地址 | XX学院人文学院 | 邮编 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 电子邮箱地址 | 按个人实际情况写 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申请任教学科（课程） | 语文 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 3 | 3 | 2 | 6 | 0 | 2 | 1 | 9 | 9 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 3 | 6 | ||||||||||||
| 本 人 简 历 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 时 间 | 单 位 | 职 务 | 证明人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 2005.9.1－2008.7.1. | ╳ ╳中学（初中） | 李 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2008.9.1－2011.7.1. | ╳ ╳中学（高中） | 叶 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2011.9－至今 | XX学院 | 杨 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省
级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五“现从事职业栏”按国家规范要求填写(如公务员、医生、
工人、农民、军人等)。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、 取得过教师资格
2、 被撤销过教师资格
3、 其他需要说明的情况
七、本表一式二份，及表格第一页由申请人填写，第二页由教师
资格专家审查委员会和认定机构填写。
承诺书
本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。
本人签名：王X X
20XX年X 月XX 日
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思想品德 鉴定意见 |
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身体和 健康状况 |
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| 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 | ||||||||||||||||||
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普通话 水平 |
一乙、二甲或二乙（请根据个人情况选择填写） | |||||||||||||||||
| 教育教学能力测试结果 | 面试 |
组长(签名) |
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| 试讲 |
组长(签名) |
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教师资格认定 专家审查委员会 审查意见 |
公章 年 月 日 |
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教师资格 认定机构 意见 |
公章 年 月 日 |
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教师资格证书 号 码 |
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备 注 |
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| 姓名 | 王 X X |
| 工作单位 | 无 |
| 户籍所在地 | 按本人实际情况填写 |