医院委托协议书
甲方：____________________(养老机构)乙方：入院人姓名： ,性别 , 年 月 日出生。
身份证号：
丙方：担保人姓名： 电话：
家庭住址： 邮编：
身份证号： 与被担保人关系：
工作单位： 电话：
通讯地址：
其他子女姓名： 电话：
其他子女姓名： 电话：
因乙方年老生活困难，需生活护理照顾，自愿向甲方提出申请，要求进入甲方院内住养，甲方经家访后同意乙方入院。根据《中华人民共和国合同法》，《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定，经甲，乙，丙三方自愿协商明确权利义务，达成如下协议：
一，乙方系自费入住甲方院内的养老人员，丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务。丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用。
二，乙方入院住养 生活护理区，确定护理等级为 护理。
三，乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用：
1,月床位费 元。
2,月护理费(生活护理) 元。
3,月伙食费 元。
4,预收医药费 元。(出院结账时多退少补，不计利息).
5,乙方接到入院通知后，两日内办理入院手续，并交入院费用。
6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费，床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算，超过半月的(即超过15天),按全月计算。(计算方式：以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).
7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取。
8,甲方是非赢利性福利机构，乙方(或丙方)应按时交费。乙方若不按时交费的，则甲方按3%以天计算加收滞纳金。
9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的，则在批复生效前一个月通知乙方或丙方，自动调整本协议第三条款的相关数额。
四，甲，乙，丙三方责任：
1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务，不承担监护人之法定义务。
2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用。
3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况，处理能力等情况确定护理等级。若乙方(或丙方)提出异议，甲方可在一至三个月内，由医务人员观察测定后，再确定其护理级别。在观察期内，如甲方发现乙方不适宜，或隐瞒疾病[例精神分裂，老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛，肿痛，严重皮肤病等)]时，甲方有权解除本协议。
4,变更护理等级的，甲方应书面通知乙方或丙方。