解除协议书

时间:2022-06-20 17:02:53 协议书 我要投稿

解除协议书(15篇)

  在日常生活和工作中,男女老少都可能需要用到协议,签订签订协议是最有效的法律依据之一。大家知道协议的格式吗?以下是小编精心整理的解除协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

解除协议书(15篇)

解除协议书1

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲乙双方于___年___月___日签订了《 ______》,合同签订后甲乙双方均按照合同履行了各自的合同义务,但由拆迁,该房产的产权人王提前通知甲方解除租赁合同,致使甲乙双方的合同无法继续履行,现甲乙双方经友好协商,在平等自愿的原则下特订立本协议:

  一、房产坐落于______区______村______邻______路。

  二、甲乙双方于___年___月___日签订《 》于本协议生效之日起提前终止。

  三、双方一致确认:甲方已收取乙

  方交纳的____年____月____日至____年____月____日的租金共计:_________元(大写:____________),现甲方同意扣除乙方已经实际租赁天数的租金:_________元(大写:_______)后,将剩余的租金_________元(大写:________)退还给乙方,乙方收款后,向甲方出具收款凭证。

  四、乙方应将标的物上之信号塔设施拆除。

  五、双方其他要求事项全部放弃。

  六、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份,效力等同,自双方签盖章之日起生效。

  甲方:__________________乙方:__________________

  日期:__________________日期:__________________

解除协议书2

  甲方:

  乙方:

  身份证号码:

  身份证地址:

  现住址:

  联系电话:

  在平等自愿的基础上,经双方协商一致,就双方解除劳动关系达成如下协议:

  1、自20xx年xx月xx日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到20xx年xx月xx日。

  甲方为乙方缴纳的基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至20xx年xx月xx日止。

  2、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退工手续,并出具相应的离职证明。

  3、乙方按照甲方要求办理离职交接手续,并在20xx年xx月xx日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续时按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定,向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金总计人民币¥xxx元(大写:xxx)。

  4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金人民币¥xxx元(大写:xxx)。

  5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

  6、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定,双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。

  7、上述协议符合法律法规规定,自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式三份,双方各执一份、职工档案留存一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期:

解除协议书3

  甲方(用人单位): 乙方(职工):

  名称: 姓名:

  法定代表人(负责人): 身份证号码:

  经济类型: 户籍地址:

  通讯地址: 通讯地址:

  电话: 联系电话:

  甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和国家、上海市颁布地其他相关法律规定,以及双方签订的《劳动合同》,在平等自愿、诚实信用的基础上,本着合法、公平原则,经双方协商一致订立本协议书,协议内容如下:

  因乙方提供个人虚假聘用信息和不实的工作经历,导致甲方错误聘用乙方担任本公司常务副总经理职位,负责本公司日常经营管理和相关业务推广。由于乙方不实的工作经历和实际工作能力严重欠缺,导致本公司在其任职期间内,经营状况严重下滑,给本公司正常运营造成严重影响,故经甲乙双方协商一致,免除乙方常务副总经理职务,并解除双方签订的劳动合同。乙方在本协达成后,办理业务移交和其他相关的离职手续,移交完成后,本公司负责对其本月工资进行结算和发放。同时公司保留相关权利追及权,本协议自签订之日起生效。

  甲方(签 章): 乙方(签章):

  委托代理人(签章)

  __年__月__日 _年__月__日

解除协议书4

  甲方(出租人):_____________________

  住址:_____________________

  身份证号码:_____________________

  乙方(承租人):_____________________

  身份证号码:_____________________

  住址:_____________________

  鉴于:甲方、乙方于年月日签订《租房协议》,约定由乙方承租甲方所有的位于商业用房(以下简称“本商铺”),租赁期为年,自年月日至年月日止;现乙方因自身经营原因,在合同约定的租赁期内提出解除上述《租房协议》。

  经双方友好协商,本着互谅互让的原则,达成以下协议:

  一、解除甲方、乙方于年月日签订的《租房协议》。

  二、由甲方返还乙方剩余租赁期的租金人民币元整(¥元)。

  三、除本协议第二条约定的租金之外,甲方无需向乙方支付装修、转让等等其他任何费用。

  四、乙方于年月日前(含)以交付大门钥匙的方式将本商铺返还甲方。

  五、乙方承诺未拖欠《租房协议》第六条约定的应由乙方承担的各项费用,并向甲方出示水电费、物管费、卫生费等费用已结清的证明。如事后查明乙方拖欠相关费用以及由此产生的滞纳金、罚款,均应由乙方自行承担。

  六、在本协议第四条约定的期限截至前,乙方应:

  1、将自己存放在本商铺内的所有动产搬离。

  2、在搬离过程中,不得对本商铺原有的以及改造后的结构(包括但不限于本商铺的装修和其他添附)进行拆除、破坏。

  3、通知甲方共同对本商铺及其附属设施、水电使用等情况进行验收。

  七、本协议第二条约定的租金的返还方式:

  1、甲方于本协议签订之日向乙方支付人民币元(¥元);

  2、经双方验收后,乙方于本协议第四条约定的期限内向甲方返还本商铺,由甲方于返还本商铺之日向乙方支付余下租金人民币元(¥元)。

  八、乙方逾期返还本商铺的,按人民币元/天向甲方支付违约金。

  九、特别约定:乙方如有违反本协议第五条、第六条的行为的,即便在本协议第四条约定的期限前将钥匙交付给甲方,也不视为乙方按约定期限履行了返还本商铺的义务。

  十、本协议经甲方、乙方签字捺印后生效。

  十一、本协议一式二份,双方各执一份。

  甲方:_____________________乙方:_____________________

  ______年_______月________日______年_______月________日

解除协议书5

  甲方(以下称“甲方”):__

  乙方(以下称“乙方”):__

  (在本协议中,“甲方”和“乙方”统称为“双方”,各自被称为“一方”)甲、乙双方就终止履行双方于__年签订的《合同》(合同编号:__)(以下称“《合同》”)的相关事宜,为明确双方的权利和义务,订立本协议,以资共同遵守:

  第一条、自双方签署本协议之日起,《合同》即行终止,任何一方不得以任何方式继续要求另一方履行《合同》下的权利和义务。

  第二条、双方确认:乙方自__起停止按照《合同》规定向甲方供应其生产的__产品,甲方同意自该日起停止销售乙方供应的商品。甲方如有未支付给乙方的应付货款的,甲方应按合同结算方式支付给乙方。乙方如根据《合同》规定已向甲方支付合同保证金的,甲方应将该保证金退款给乙方。

  本协议一式贰份,自双方签字盖章之日起生效,协议双方各执壹份,均具有相同法律效力。

  甲方(盖章):__

  授权代表(签字):__

  __年__月__日

  乙方(盖章):__

  授权代表(签字):__

  __年__月__日

解除协议书6

  甲方(用人单位):

  地址:

  乙方:

  身份证号码:

  甲乙双方根据国家有关法律法规,本着平等自愿和诚信的原则,经协商一致,签订本协议如下:

  第一条 经乙方申请,甲乙双方协商同意于20 年 月 日解除双方的劳动合同关系。

  第二条 乙方应在本协议签订后 日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损甲方名誉或利益之行为。从此乙方与甲方没有任何关系,不得再进入甲方的任何厂房及宿舍。

  第三条 甲方在乙方办理完毕所有工作移交手续后 日内向乙方支付款项计人民币 元(该款项包括但不限于应支付乙方含加班工资在内的薪资、年休假工资、高温津贴、奖金、经济补偿金、未签劳动合同双倍工资、提前通知解除劳动合同赔偿金、甲方应支付之保险费用及含伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇、其他应支付之款项等项目)。甲方向乙方支付以上款项后,甲方既已履行完毕所有对乙方的义务。乙方如认为甲方还有其他义务的,在乙方接受以上款项后,既视为乙方已放弃主张的权利。乙方不得再行向甲方主张(含申诉、起诉、投诉)任何权益。

  第四条 乙方已仔细核实出勤记录及计算薪酬的其他依据,乙方确认甲方已依法足额发放乙方任职期间的所有应得薪酬(包含加班费)。乙方因工伤评定的伤残等级可为 级,乙方本人已知晓,根据法律规定乙方应得的`伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇款项可达人民币 元,但乙方仍旧同意本协议第三条的约定。

  第五条 甲方应根据相关劳动法律、法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

  第六条 签署本协议以后,乙方承认其已经阅读、理解并同意遵守本协议的每一个承诺,乙方认识到这是一个有法律约束力的协议。本协议一式两份,乙方已经收到其中一份。

  第七条 本协议自双方或签章之日起生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:(签名)

  法定代表人: (授权代表)

  xx年xx月xx日

解除协议书7

  甲方(原聘用单位):______

  乙方(原受聘人):______

  根据相关法规要求,为完善聘用条款,明确各自责任,甲乙双方就已签订的合同事宜经充分协商一致,达成以下协议:

  一、甲乙双方同意解除于____________年______月______日签订的《聘用合同》。

  二、乙方须持有聘用合同原件办理解聘手续。

  三、乙方应在本协议签订之日起三日内办理工作交接手续,将业务中使用(管理)的各种凭证、报表等相关资料,全部移交甲方,若乙方怠于办理工作交接手续或移交资料不全,给甲方工作造成损失,乙方应承担全部责任;交接手续办理完毕后三个工作日内,甲方负责向乙方支付结算工资及乙方二个月工资标准的经济补偿金。

  四、原合同解除后,乙方不得做出任何损害乙方声誉和利益的行为,否则承担赔偿责任。

  五、合同书自双方当事人签字、盖章之日起生效。本协议书一式三份双方及相关部门各持一份各份具有同等法律效力。

  甲方(盖章):______

  乙方(签章):______

  法定代表人(签章)______

  ____________年______月______日

解除协议书8

  甲方:xxxx

  乙方:xx县农村信用合作社

  为避免纠纷和明确各自的责任,甲乙双方就解除合同事宜经充分协商一致,达成以下协议:

  一、甲乙双方同意解除于年月日签订的《xx县农村信用合作社聘用代办站合同》。

  二、甲方保证在办理交接手续时,已将以前业务中使用的各种凭证、报表和相关资料,全部移交乙方,没有作任何保留。

  三、原合同解除后,甲方不得宣称或利用乙方代办站、代办员的名义或者相似名义,从事任何原有关业务及任何损害乙方声誉和利益的行为。

  四、甲方应对以下行为给乙方造成的全部损失负损害赔偿责任:

  (一)在原聘用期间,采用收贷不入帐、虚开存单等不正当手段经营的行为;

  (二)在原协议解除后,宣称或利用乙方代办站、代办员名义或者相似名义,从事损害乙方利益的行为;

  (三)其他在原聘用期间或原协议解除后损害乙方利益的行为。

  五、本合同书自双方当事人签字、盖章之日起生效;原交接手续已经办理完毕的,自交接手续办理完毕之日起即生效。

  六、本合同书一式份,甲乙双方各持一份,XX县信用联社留存一份,各份具有同等法律效力。

  七、签约地点:

  甲方(签章):

  乙方(盖章):

  法定代表人(签章)

  20xx年月日

  河南省XX市城市信用社张要伟

解除协议书9

  甲方:XXX

  乙方:XXX

  甲乙双方于X年X月X日签订为期X年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:

  1、自X年X月X日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

  2、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为元,差旅费、交通费、手机费等费用合计X元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

  3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币X元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

  4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至X年X月X日止。

  5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

  6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

  7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金X元。

  8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

  9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

  此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

  甲方(盖章): 乙方(签字或盖章):

  法定代表人或授权委托人

  (签字或签章):

  X年X月X日 X年X月X日

解除协议书10

  甲方:_________

  乙方:_________

  鉴于乙方为退休人员,不具备劳动法律关系的主体资格。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

  第一条本协议期限为____年,于____年____月____日起至____年____月____日止。

  第二条甲方安排乙方在____岗位工作,乙方承担的工作职责任和工作要求为:

  第三条乙方提供工作方式为:

  第四条乙方须遵守甲方制定的各项规章制度。

  第五条乙方认为,根据已方目前的健康状况,能依据本合同第二条、第三条约定的工作职责任和工作要求、工作方式为甲方提供劳务,乙方也愿意承担所约定劳务。

  第六条乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方负有保护义务的商业秘密主要包括:

  第七条甲方支付乙方劳务报酬的标准、方式和发放时间:

  第八条乙方依法缴纳的个人所得税,由甲方依法代为扣缴。

  第九条发生下列情形之一,本合同终止:

  1、本合同期满的;

  2、用人单位解散,或者被依法撤销、宣告破产,或者因其他原因终止的;

  3、乙方由于健康原因不能履行本合同约定义务的;

  4、出现其他法定终止条件的。

  第十条任何一方提前30日书面通知另一方,即可单方面解除本合同。

  第十一条本合同终止、解除后,乙方应按甲方的要求将有关工作向甲方移交完毕,并附书面说明;如给甲方造成损失、应予赔偿,甲方有权保留进一步申诉的权利。

  第十二条依据本合同第九条、第十条约定终止或解除本合同,双方互不支付违约金;如果违反本合同规定解除或终止的,违约方需向另一方支付违约金币____元或标准为:____。

  第十三条乙方同意在接受医疗期间内,医疗费用自理,且甲方不支付劳务费。

  第十四条甲乙双方约定,甲方为乙方购买一份保险公司意外伤害保险,用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期限与本合同期限相同

  第十五条因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方协商解决,如协商不成,可提交裁决。

  第十六条本合同首页甲、乙双方的实际经营地(实际居住地)为双方联系的唯一固定通讯地址,若在履行本合同中双方有任何争议,该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化,应立即书面通知另一方,否则,造成双方联系障碍,由有过错的一方负责。

  第十七条本合同一式两份,自双方签字盖章之日起生效,甲乙双方各执一份,具备同等法律效力。

  甲方:_________乙方:_________

  日期:_________日期:_________

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲乙双方因履行劳动合同发生争议,乙方向企业工会组织申请调解,企业工会组织甲乙双方进行协商,本着平等自愿的原则,甲、乙双方于年月日签订为期年固定期限劳动合同,现甲、乙双方同意解除劳动合同。经双方充分协商,就解除劳动合同的有关事项达成如下协议:

  一、双方一致同意于年月日解除劳动合同,双方的劳动权利义务终止。

  二、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后日内一次性支付给乙方。

  三、甲方为乙方缴纳的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金社会保险费至年月日止。

  四、甲方同意向乙方支付经济补偿金元(税前),此款于乙方办理完毕工作移交手续后日内一次性支付。

  五、甲、乙双方在此确认:上述补偿费用包括但不限于甲方支付的解除劳动合同补偿金、为乙方补缴社会保险费用(保险包括:养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金)、甲方补发乙方在解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴、年休假补助)等。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

  六、乙方应在本协议签字后日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕,乙方应负责将往来账目核对清楚,并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则,由此给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。

  七、甲方根据相关劳动法规和规定,在签署本协议且完成工作交接后向乙方提供劳动合同解除的证明并配合乙方办理失业保险申领事宜。

  八、劳动合同解除后,乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》、《竞业禁止协议》的,仍应遵守原协议的约定。

  九、甲、乙双方解除劳动合同后,乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

  十、本协议履行完毕后,双方在劳动关系存续期间之间不再存在任何权利义务。

  本协议经甲方盖章,乙方签字后生效。本协议一式叁份,甲、乙、企业工会双方各一份。

  甲方:_________乙方:_________

  日期:_________日期:_________

解除协议书11

  甲方:(以下简称“甲方”)

  住址:

  联系电话:

  乙方:(以下简称“乙方”)

  住址:

  联系电话:

  鉴于:

  (1)甲方和乙方于20xx年x月x日签署了劳动合同》。

  (2)经乙方要求,并经甲方和乙方协商一致,双方同意按照本协议约定的条款和条件提前解除该⊥动合同》。

  通过双方友好协商,达成如下一致意见:

  1、合同解除及责任承担

  1.1乙方向甲方提出并同意,自本协议签署之日起解除双方已签署的⊥动合同》。自本协议签署之日起,该协议不再对双方具有法律约束力,一方相应免除另一方在⊥动合同》项下的各项义务,并放弃追索的权利。一方放弃在任何时间、任何地点,通过任何方式向另一方提出违约、赔偿权利的要求。

  1.2⊥动合同》解除后,双方同意,任何一方均无须承担⊥动合同》项下约定的须由该方承担的任何义务与责任。除甲方同意给予乙方总计人民币元的款项之外,任何一方无须向另一方支付任何钱款、费用。乙方同意,该等钱款为甲方需要向乙方支付的全部钱款,除此之外,甲方没有对乙方负有任何其他债务。

  1.3乙方确认本协议签署后,⊥动合同》即行解除,对双方不再具有约束力,同时放弃根据⊥动合同》向甲方提出索赔、赔偿或其他请求的权利。

  2、承诺与保证

  甲方和乙方共同承诺及保证:

  2.1解除⊥动合同》不会导致一方产生对另一方的任何债务负担;

  2.2解除⊥动合同》不会导致任何一方被提起诉讼、仲裁或其他法律程序或行政程序;不会导致任何一方存在诉讼和潜在纠纷的可能性。

  3、管辖法律:仲裁

  3.1本合同受中国法律管辖,并按中国法律解释。

  3.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,由双方协商解决,若协商不成,任何一方均可将该争议提交上海仲裁员会,按照申请仲裁时该仲裁员会有效的仲裁规则在上海进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

  4、其他

  4.1本合同自甲方盖章、乙方签字生效。本合同一式贰份,双方各持一(壹)份。

  甲方:

  盖章:

  乙方:

  签字:

解除协议书12

  甲方:XX

  乙方:XX

  甲方与乙方原于XX年XX月XX日签订合同: XX(协议编号:)(以下简称“原合同”)。现经甲乙双方协商一致后,同意解除原合同。

  甲方自本协议签订后个工作日内向乙方支付违约金人民币XXXX(¥XX元)。

  乙方收到款项后,甲乙双方因原合同存续期间及本协议签订后所产生的所有债权债务(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)已全部结清。

  本协议由双方签字盖章后生效。一式二份,由甲乙双方各收执一份,具有同等法律效力。

  甲方:XX

  法定代理人∕授权人:

  签订日期:XX年XX月XX日

  乙方:XX

  法定代理人∕授权人:

  签订日期:XX年XX月XX日

解除协议书13

  甲方:(手机经营企业)_

  企业名称:_

  注册地址:_

  法定代表人(负责人):_

  乙方:(手机门店员工)_

  姓名:_

  性别:_

  年龄:_

  籍贯:_

  职称/资格:_

  身份证号码:_

  乙方自_年_月至_年_月于甲方担任_职务,现因_原因,甲方与乙方解除劳动聘用关系,签订本解聘协议书,自_年_月_日起生效。

  甲方法定代表人(负责人)签字:_

  (企业公章)

  _年_月_日

  乙方签字:__年_月_日

解除协议书14

  甲方:

  乙方:

  甲方与乙方于年月日签订的《》(以下简称原合同)原合同有效期至20xx年12月31日,现甲乙双方经协商一致解除原合同,具体约定如下:

  一、原合同自本协议书签订之日起解除,原合同中约定的双方权利义务终止。

  二、甲乙双方共同确认原合同存续期间及提前终止所产生的所有债权债务已全部结清,双方之间互无违约责任、无共有资产。

  三、合同存续期间乙方投建的建筑、设施、设备(如有)等按合同解除时的现状处置,无偿归甲方所有,自原合同解除之日起归交付甲方。

  四、合同解除后,乙方不得继续以甲方或合作方的名义实施与原合同有关的行为,否则乙方应赔偿由此给甲方造成的所有损失。

  五、本协议书自双方签章之日起生效,原合同自本协议书生效之日起解除。本协议一式四份,双方各执二份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  签订时间:

  签订地点:

解除协议书15

  甲方:××有限公司

  乙方:李三

  甲、乙双方于____年__月__日签订了年月(或无固定)期限劳动合同,现由____方提出协商解除劳动合同要求,经甲、乙双方协商一致,同意解除劳动合同,并达成如下协议:

  一、解除劳动合同的日期为:____年__月__日;

  二、 ____方支付__方经济补偿金(违约金)_____元;

  三、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方公章后生效;

  四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:××有限公司

  乙方(签字):李三

  法定代表人或委托代理人:

  身份证号:

  ____年__月__日

  ____年__月__日

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