有关技术服务合同6篇
随着时间的推移,很多场合都离不了合同,它也是减少和防止发生争议的重要措施。那么一份详细的合同要怎么写呢?以下是小编为大家整理的技术服务合同6篇,希望能够帮助到大家。
技术服务合同 篇1
委托方(以下称甲方):_________
法定代表人或负责人:__________
服务方(以下称乙方):_________
法定代表人或负责人:__________
经双方协商一致,订立本合同。
第一条 项目名称:_______
(注:本参考格式可以应用于产品设计、工艺编制、测试分析、计算机程序编制、工程计算等辅助性技术服务活动)。
第二条 甲方的主要义务
1.在合同生效后____日内向乙方提供下列技术资料、数据、材料、样品:
_____。
2.在接到乙方关于要求改进或更换不符合合同约定的技术资料、数据、材料、样品的通知后___天内、及时做出答复;
3.按约向乙方支付报酬_____元,支付方式如下:
合同生效后____日内向乙方支付报酬总额的_____%;
合同履行完成后(验收合格之日起)_____日内向乙方支付全部报酬余额。(注:双方可约定由乙方实报实销或包干使用等方式)
乙方开户银行帐户为_____。
4.协助乙方完成下列配合事项:_______。
第三条 乙方的主要义务
1.在____年__月__日前完成技术服务工作;
2.依照下列技术经济指标完成技术服务工作____。
3.发现甲方提供的技术资料、数据、样品、材料或工作条件不符合合同约定时,应在合同生效后___天内通知委托方改进或者更换;
4.应对甲方交给的技术资料、样品等妥善保管;在合同履行过程中,如发现继续工作对材料、样品或设备等有损坏危险时,应中止工作,并及时通知委托方;工作完成后应归还上述技术资料、样品,不得擅自存留复制品。
第四条 保密条款
甲乙双方应对各自提供的下列技术资料、数据承担保密义务:______。
保密期限为:_____。
第五条 技术成果收益归属
在履行本合同中,甲方利用乙方提供的技术资料和工作条件完成的新的技术成果,属于甲方所有,乙方利用甲方提供的技术资料和工作条件完成的新的技术成果,属于乙方所有。(注:当事人还可以有其他不同的约定)
第六条 甲方的违约责任
1.甲方未按照合同约定提供有关技术资料、数据、样品和工作条件,影响工作质量和进度的,应当如数支付报酬。逾期二个月不提供约定的物质技术条件,乙方有权解除合同,甲方应当支付数额为报酬总额___%的违约金。
2.甲方迟延支付报酬,应当支付数额为报酬总额____%的违约金,逾期二个月不支付报酬或者违约金的,应当交还工作成果,补交报酬,支付数额为报酬总额___%的违约金。
3.甲方迟延接受工作成果的,应支付数额为报酬总额___%的违约金和保管费。逾期二个月不领取工作成果的,乙方有权变卖、处理工作成果,从获得的收益中扣除报酬、违约金和保管费后,剩余部分返还甲方,所获得的收益不足抵偿报酬、违约金和保管费的,有权请求甲方赔偿损失。
第七条 乙方的违约责任
1.擅自不履行合同,应当免收报酬并支付数额为报酬总额___%的违约金。
2.未按约定的期限完成工作的,应支付数额为报酬总额____的违约金。
3.未按质按量完成工作的,应当负责返工改进或如数补。如果给甲方造成损失的,应赔偿损失;
4.在工作时间,发现对方提供的技术资料、数据、样品、材料或工作条件等不符合合同规定,未按约定期限通知委托方,造成技术服务工作停滞、延误或不能履行的,应酌减或免收报酬;
5.在工作期间,发现委托方提供的物品有受损的危险,未按约定期限通知委托方,应对由此造成的损失承担责任。
6.违反合同约定、擅自将有关技术资料、数据、样品或工作成果引用,发表或提供给第三人,应支付数额为报酬总额___%的违约金。
7.对甲方交付的样品,材料及技术资料保管不善,造成灭失、短少、变质、污染或者损坏的,应赔偿损失。
(注:技术服务合同的标的短期难以发现缺陷的,当事人可以在合同中约定保证期,在保证期内发现服务质量缺陷的,服务方应当负责返工或者采取补救措施。
但因委托方使用。保管不当引起的问题除外。)
第八条 验收标准和方法
1.验收标准:本合同约定的各项技术指标;
2.验收方法:由甲方组织有关同行业专业技术人员验收,写出验收报告;
3.验收费用由____方负担。
第九条 有关名词和术语的解释:__________。
第十条 合同争议的解决方法:____________。
本合同自双方当事人签字盖章后生效。
委托方负责人(或授权代表) 服务方负责人(或授权代表)
签名:________(盖章) 签名:________(盖章)
签字时间:_________ 签字时间:__________
签字地点:_________ 签字地点:__________
开户银行:_________ 开户银行:__________
帐号:___________ 帐号:____________
委托方担保人(名称):___ 服务方担保人(名称):____
地址:___________ 地址:____________
负责人(或授权代表) 负责人(或授权代表)
签字:________(盖章) 签字:________(盖章)
签字时间:_________ 签字时间:__________
签字地点:_________ 签字地点:__________
开户银行:_________ 开户银行:__________
帐号:___________ 帐号:____________
技术服务合同 篇2
甲方:
乙方:
现有工程,甲方因施工现场项目管理人员经验不足,特委托乙方 对甲方的现场管理人员进行技术支持和指导。本工程(协议书)本着 公平、公正、诚实守信、协议双方自愿的原则,具体约定内容如下:
一、 工程名称:
二、 工程施工地点:
三、 工程专业:中水工程 四、 技术支持范围:中间计量、现场签证、工程变更、实验、工程 资料(包含安全资料,不包含施工方案) 五、 合同签订时间:x年月日合同截止时间:
六、 合同金额:小写:1x0 元。大写:壹拾贰万元整。
七、 合同形式:固定价格合同,合同价格固定不变。(此价格只包 含合同范围内的工作,若增加项目需另收取费用) 八、 甲方的权利和义务:
1、 按合同约定的付款式支付乙方的技术服务费用; 2、 向乙方提供技术服务时所需要的车辆及相关人员,并负责 将乙方送回乙方指定地点; 3、 乙方技术服务时(施工现场)向乙方提供午餐和晚餐及人 员住宿; 4、 乙方若无重大过错不得终止合同的履行,乙方若拒绝履行 应履行的义务,甲方有终止合同履行的权利。
5、 甲方承担合同价款的税金,并以现金的形式支付给乙方; 6、 提供乙方临时使用的办公室、办公桌、打印机、台式电脑 一台、资料编制软件一套、打印用的纸张及施工中有关文具用 品、实验仪器和实验化学药品。
7、 配合乙方办理施工许可证和开工前的全部手续 九、 乙方的权利和义务:
1、 负责工程从开工进场到竣工资料移交且工程结算完成的全 过程技术服务。主要内容为施工过程中的计量申报、现场签证、 工程变更、竣工结算、施工过程中的实验检测及资料编制(包 含安全资料)。
2、 不得无故中断或终止技术服务,工程未竣工验收结算、资 料移交之前,不得终止技术服务。
3、 甲方如不按合同约定支付技术服务费,乙方有终止履行合 同的权利 4、 本着互谅的心态,最大限度的给甲方提供服务,在工作日 必须到现场时,不得以不正当的借口推迟。
5、 休息日:乙方人员自行安排休息日,以不影响甲方正常施 工为前提。
十、 付款:合同签字生效之时,甲方需向乙方支付合同额的50%, x 年农历春节前支付40%,工程外业完工后支付10%。
十一、 违约责任:
1、 若甲方无故终止履行合同,乙方不承担任何赔偿责任 2、 若乙方无故终止履行合同,乙方需退还由甲方所支付的金 额,已完成的合同内容由双方协商进行支付。
十二、 发生议解决方式:仲裁 十三、 发生争议解决地:工程所在地 十四、 其他:本合同一式两份,甲乙双方各一份。
本合同双方签字时生效。
甲方:签字 日期:
乙方:签字 日期
技术服务合同 篇3
甲方:
乙方:
为提高猪场生产效益出发,受益方委托甲方派遣技术人员对乙方猪场进行养猪生产技术管理服务。甲乙双方协商达成如下协议:
一 、甲乙双方职责
乙方负责向甲方提供养猪生产的场地、设备、猪群以及疫苗、兽药、低值易耗品等生产必需品,负责处理和协调周边关系,保证正常生产的社会环境。
甲方派技术人员向乙方猪场提供养猪生产技术管理服务、人员培训等,负责改善猪场现场生产指标为主要工作目标。
乙方提供甲方技术场长以及技术员食宿。
二、生产指标考核
1、按每头基础母猪年出栏17头合格育肥猪考核,达到17头(含)到18头(不含),超出部分乙方向甲方支付报酬每头10元,达到18头(含)以上,超出部分乙方向甲方支付报酬20元。未达到考核标准,达到16头(含)以上,17头以下(不含),少于部分甲方赔偿乙方每头10元,低于16头(不含),少于部分甲方赔偿乙方每头20元。以饲料形式进行补偿。
2、如遇重大疫情,自然灾害等不可控因素导致猪场严重受损,上述考核指标不予考核。
三、管理层设置与管理方式
1、猪场生产实行场长负责制,各生产阶段(配种妊娠舍、产仔哺乳舍、保育舍、育肥舍)实行技术主管负责制。猪场设生产场长一人,由甲方派人员担任,负责全场的生产管理和日常工作的协调;技术员由甲方或乙方派人员担任,技术员负责所管辖单元的全面生产管理工作,负责日常的免疫和协助场长完成日常工作,所有技术员服从场长的统一管理。
2、会计、统计、保管等人员由乙方派人担任,由甲方场长管理,在猪场管理制度和本合同规定的范围内完成工作。
四、工资发放办法
1、乙方技术员、饲养员和后勤人员工资根据猪场管理办法由甲方场长制作工资表,由乙方负责发放。
2、技术托管2个月后乙方猪场用甲方饲料超过60吨时,不需支付猪场服务费用,若猪场用料在30-60吨时乙方需向甲方支付驻场服务费用3000元/月。
3、员工激励办法,根据《现场管理办法》规定,每月各单元评选出生产成绩优秀的饲养员实行物质奖励,召开猪场全体员工会议进行表彰,奖金由乙方发放。
五、统计办法
1、甲方场长每周要按甲方公司规定的报表格式如实填写生产报表,交由猪场统计核查无误后上报给甲乙双方主要负责人各一份(纸质报表和电子报表各一份)。
2、甲乙双方每月24日共同派人对猪群进行核查,清点猪群存栏汇总后做月报,按第一条款规定上报。
3、场长、技术员每周、每月要写出生产总结对生产情况进行分析,及时查找不足,提高生产水平。每周必须开周会,每月开月会。
六、采购与销售办法
1、乙方猪场必须全部用甲方饲料厂提供的饲料,价格根据市场原料的行情按甲方市场优惠价格执行,现场结算,甲方必须保证饲料质量。
2、兽药、疫苗、低值易耗品、燃料等由甲方场长定期上报计划和监督质量,由乙方采购送到猪场,不合质量要求的产品甲方可以拒收。
3、甲方负责及时向乙方上报销售计划,由乙方负责销售。
4、销售猪磅码单及销售统计表由双方共同签字确认。
七、财务管理
由乙方负责,甲方参与监督。
八、设备改造,维修及管理
1、猪场的改造由甲乙双方协商确定方案后,由乙方负责改造和维修,甲方驻场人员协助完成。
2、服务到期双方只清点和移交猪群,不作房舍及其它建筑物的清点移交。
九、母猪年出栏猪头数的核算
1、年出栏肥猪头数=年出栏肥猪数+(期末-期初)存栏+自留后备
基础母猪平均饲养头数
期末存栏=期末存栏仔猪+期末存栏保育猪+期末存栏育肥猪
期初存栏=期初存栏仔猪+期初存栏保育猪+期初存栏育肥猪
基础母猪平均饲养=52周饲养基础母猪头数之和
52周
5、基础母猪以配种分娩一次后为准,没有分娩的后备母猪不能计入基础母猪,用于制备高免血清和准备淘汰母猪不作为基础母猪计算。
十、委托技术服务年限
1、乙方委托甲方技术服务的时间为1年,甲方提供的饲料必须保证质量、价格按甲方市场优惠价格结算。
2、委托技术服务时间从20xx年*月*日起,指标考核时间从20xx年*月*日-20xx年*月*日委托技术服务终止,20xx年*月*日清点后结算当年奖励。
3、委托技术服务期间在不影响正常生产的前提下,甲方在征得乙方同意的情况下可以安排科学试验和人员实习。
十一、猪场管理文件
1、甲方有为乙方猪场建立一套可行的管理文件,并且有逐渐完善并报乙方同意后执行的义务。
2、猪场文件包括:《猪场操作规程》、《猪场疫病防控制度》、《猪场管理办法》、《猪场报表》、《猪场生产技术服务合同》为准,猪场文件文件未尽事宜由双方协商解决。
以上协议条款从20xx年*月*日起实行,20xx年*月*日终止,此协议经双方法人代表签字后生效。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
地址: 负责人:
销售主管: 经办人:
技术总监: 地址:
销售总经理: 身份证号:
电话: 电话:
年 月 日 年 月 日
技术服务合同 篇4
委托方(甲方):
受托方(乙方):
甲乙双方经友好协商,本着互惠互利的原则,就甲方委托乙方为建设CNG、LNG加气站提供技术服务等相关事宜达成一致意见,以共同遵守。
一、服务的内容、范围和要求
甲方委托乙方,就建设CNG、LNG(具体以政府审批文件为准)加气站及通过相关政府部门审批许可、获得《燃气经营许可证》等审批手续提供技术咨询和服务。具体包括但不限于:
1、为甲方的加气站项目能够符合政府《城镇燃气发展专项规划》的要求提供技术咨询,帮助甲方取得济南市市政公用事业局燃气工程项目许可的批准手续。
2、协助甲方寻找稳定和符合国家标准的燃气气源。
3、为甲方建设符合国家标准的储存、输配、充装燃气的设备和燃气计量、消防、安全保护装置等设施的规划、设计、施工、验收提供技术咨询和服务。
4、为甲方的`工程技术和安全生产管理人员以及从事运行、维护、抢险抢修等关键岗位的人员进行指导培训,协助其取得《山东省燃气行业安全管理技能考核合格证书》或《职业技能岗位证书》。
5、帮助甲方制订企业管理制度、安全管理制度、经营方案以及事故抢险抢修预案,使甲方具备燃气事故抢险抢修的能力。
6、指导甲方编制申报《燃气经营许可证》的相关资料,帮助甲方通过济南市市政公用事业局燃气经营许可初审程序,并最终取得山东省住建厅燃气经营许可批准手续,获得《燃气经营许可证》。
7、其他与申办《燃气经营许可证》相关的技术咨询和服务。
二、委托方(甲方)的权利义务
1、配备相应人员配合乙方完成本合同项下的技术服务工作。
2、根据乙方提出的技术方案和指导意见进行加气站项目的规划、设计、施工、验收、资料收集和编制申报。
3、为乙方人员提供办公、生活方面的必要条件。
4、按时向乙方支付服务费。
5、自行承担有关加气站项目的各项建设费用(如规划设计费等)。
三、受托方(乙方)的权利义务
1、提供合格胜任的工作人员为甲方提供技术咨询与服务。
2、负责全盘策划甲方的加气站项目建设及《燃气经营许可证》的申领工作,并向甲方出具完整详细的技术服务工作方案。
3、指导加气站项目的建设过程,协助甲方解决相关技术问题。
4、帮助甲方编制《燃气经营许可证》申报资料并完成《燃气经营许可证》审批许可。
5、负责与政府相关部门的沟通联络,跟踪审批许可的各个环节并及时向甲方反馈意见。
四、受托方(乙方)的承诺事项
1、甲方获得山东省住房和建设厅颁发的《燃气经营许可证》,视为乙方完成了本合同项下的技术服务工作。
2、乙方对本次工作涉及到甲方的技术秘密、商业秘密(包括本合同的内容)负有保密义务,除非法律或权力机关要求进行披露,否则乙方不得在任何时间、以任何方式向第三人予以泄露。
3、乙方利用甲方提供的资料和工作条件完成的技术成果以及甲方利用乙方工作成果完成的技术成果的所有权,均归甲方所有。
五、服务费及支付方式
1、双方约定,CNG或LNG任一单项的技术服务费为 万元整。
2、付款方式如下:
(1)甲方在取得济南市市政公用事业局燃气工程项目许可的批准手续之日起五个工作日内向乙方支付 万元整。
(2)甲方在取得加气站工程竣工综合验收合格报告之日起五个工作日内向乙方支付 万元整。
(3)甲方在取得济南市市政公用事业局燃气经营许可初审合格批准手续之日起五个工作日内向乙方支付 万元整。
(4)甲方在取得山东省住房和建设厅颁发的《燃气经营许可证》之日起五个工作日内向乙方支付 万元整。
3、乙方应当向甲方开具正式发票。
六、违约责任
1、甲方如未按本合同的约定付款,每逾期一天,按当期应付款金额的万分之向乙方支付违约金。
2、在本合同签订之日起 个月内,如甲方未能取得燃气工程项目许可的批准手续,导致加气站无法开工建设的,甲方有权单方解除本合同。
3、在加气站工程竣工综合验收合格之日起 个月内,如甲方未能取得济南市市政公用事业局燃气经营许可初审合格的批准手续或未能取得山东省住建厅颁发的《燃气经营许可证》,甲方有权单方解除本合同,乙方应当返还甲方已经支付的服务费。
4、因乙方提供的技术咨询服务存在重大过错而导致甲方产生经济损失的,乙方应予以赔偿。
5、除上述约定之外,非因政府政策发生变化或出现不可抗力情形,甲乙双方均不得解除本合同。如甲方擅自解除合同,已付乙方的款项不得要求退还;如乙方擅自解除合同,已收款项应当返还甲方。
七、其他约定 本合同未尽事宜,经双方协商一致可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。如发生纠纷,双方应协商解决,协商不成的,交由甲方所在地法院管辖。
八、本合同经双方盖章后生效。本合同一式四份,双方各执二份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):乙方(盖章):
20xx年 月 日 20xx年月 日
技术服务合同 篇5
项目名称:_________
委托方:_________(甲方)
服务方:_________(乙方)
签订地点:_________
签订日期:_________年_________月_________日
有效期限:自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
依据《中华人民共和国合同法》的规定,合同双方就认证业务_________项目的技术服务,经协商一致,签订本合同。
一、服务内容、方式和要求:
乙方为甲方提供认证业务管理系统内容,具体模块见附件。
乙方保证认证业务管理系统的_________提供可执行的开发代码、必要时安排对甲方的使用培训(见附件说明)。
需维护时,维护费_________元/年(包括部分功能的改进),维护需另行签约。
二、工作条件和协作事项:
甲方为乙方提供工作条件包括必要的设备、办公场所等。乙方为甲方提供本合同第一条款中标明的服务并满足规定的要求。
三、履行期限、地点和方式:
合同履行期限为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
本合同不固定履行地点,可以是甲方、乙方的办公地点,也可以是乙方能解决甲方问题的地点。
合同履行方式为可以是乙方到甲方办公地点进行现场服务,也可以是乙方通过网络、电话等方式为甲方进行服务。
四、验收标准和方式:
技术服务采用乙方演示本系统的方式验收,由甲方验收。
五、报酬及其支付方式:
(一)本项目报酬:_________元。
(二)支付方式:合同签订之日起_________日内一次性支付。
六、违约金或者损失赔偿额的计算方法:
(一)违反本合同第一条约定,乙方应承担违约责任,承担方式和违约金额如下:返还全部费用,另加10%罚金。
(二)违反本合同第二、五条约定,甲方应承担违约责任,承担方式和违约金额如下:除支付全部合同金额外,加付10%罚金。
七、争议的解决办法:
在合同履行过程中发生争议,双方应当协商解决。协商不成,可以请求仲裁。
八、在履行合同过程中若发生其他未尽事宜,由甲乙双方协商解决。
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│ │名称(或姓名)│ (签章) │
│ ├───────┼────────┬───────┬────────┤
│ │ 法定代表人 │ (签章)│委托代理人 │ (签章)│
│ ├───────┼────────┴───────┴────────┤
│委│ 联 系 人 │ (签章) │
│托├───────┼─────────────────────────┤
│方│ 住 所 │ │
│ │(通讯地址) │ │
│甲├───────┼─────────────┬────┬──────┤
│ │ 电 话 │ │电挂 │ │
│方├───────┼─────────────┴────┴──────┤
│ │ 开户银行 │ │
│ ├───────┼─────────────┬────┬──────┤
│ │ 帐 号 │ │邮政编码│ │
├─┼───────┼─────────────┴────┴──────┤
│ │名称(或姓名)│ (签章) │
│ ├───────┼────────┬───────┬────────┤
│ │ 法定代表人 │ (签章)│委托代理人 │ (签章)│
│ ├───────┼────────┴───────┴────────┤
│服│ 联 系 人 │ (签章) │
│务├───────┼─────────────────────────┤
│方│ 住 所 │ │
│ │(通讯地址) │ │
│乙├───────┼─────────────┬────┬──────┤
│ │ 电 话 │ │电挂 │ │
│方├───────┼─────────────┴────┴──────┤
│ │ 开户银行 │ │
│ ├───────┼─────────────┬────┬──────┤
│ │ 帐 号 │ │邮政编码│ │
└─┴───────┴─────────────┴────┴──────┘
附件
一、技术模块附件:
1、员工信息管理
2、评定进度管理
3、人员时间限制
4、认证机构信息管理
5、认证机构部门/员工管理
6、企业信息管理
7、企业属地变更
8、专业类别管理
9、合同信息管理
10、人日数信息管理
11、立项
12、项目撤消
13、全项目信息查询
14、审核计划安排
15、查看审核计划安排
16、审核任务通知
17、人员去向统计
18、项目数据录入
19、初审监审进度
20、查看初审监审进度
21、计划进度统计
22、审核计划预安排
23、人员查询
24、企业查询
25、合同查询
26、证书管理
27、证书查询
28、证书上报
29、用户管理
30、企业联络
31、方式变更
二、培训:我公司将在XX年12月份举办一次软件使用培训,培训时间、地点另行通知。
技术服务合同 篇6
甲方:合同编号:
乙方:____________电子科技有限公司
签定时间:
甲、乙双方本着平等自愿、互惠互利的原则,经友好协商就甲方计算机系统技术服务外包达成以下协议:
1、甲方委托乙方从事甲方现有计算机软硬件系统和网络系统的日常维护工作,包括网络、工作站、服务器、办公软件等技术服务,具体参见附件《技术服务外包具体内容》;服务方式为现场技术服务。
2、乙方为确保提供优质服务,在甲方服务点安排专职技术人员负责技术服务工作,并保持必要的补充技术力量。甲方技术人员须计算机或相关专业毕业人员,具备必备的计算机理论知识和实践能力。
3、甲方应为乙方人员提供必要便利的工作环境。乙方专职人员因工作需要可以检查、维护甲方系统涉及的相关计算机设备及其资料文档。对甲方应用环境的较大调整,须由甲方人员主要参与。
4、乙方人员有义务按甲方要求开展约定的技术服务,并严格遵守甲方有关制度。乙方在提供服务期间,应遵守所在地法律,严格尊重甲方的隐私权,严禁对外泄密。
5、甲方根据乙方提供的技术服务,于每月月底向乙方支付服务费用。
服务费用计算:按____元/次计算。有关次数的定义:一次性到甲方现场服务,计算服务时间为____-____小时的,算一次;不足____小时的单独累计,超过____小时的部分也单独累计,单独累计达____小时算一次。计算服务时间正常段为周一至周五____:________:____;其它时段的计算服务时间按实际服务时间加倍计算。
如果甲方需要乙方提供除协议所附内容外的额外服务,按每计算服务时间每小时____元计算。
6、甲方优先考虑从乙方购置、维修计算机耗材、配件、其他软硬件等,乙方承诺提供优质服务和合理价格;发生费用可以单独支付。
7、甲、乙双方协议服务期限:自____年____月____日至____年____月____日止;服务期满后双方可进一步续约。
8、甲、乙双方均有权单方面中止或暂停合同,但必须提前一个月书面通知对方;费用计算从上次支付计算日起到本次乙方实际停止服务日止。
9、本协议未尽事宜,双方应首先友好协商解决。
10、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。
附件:《技术服务外包具体内容》。
甲方: 乙方:____________电子科技有限公司
地址: 地址:
开户行: 开户行:
帐号: 帐号:
单位盖章: 单位盖章:
代表签字: 代表签字:
年 月 日 年 月 日
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