人民调解协议书案例
人民调解协议书范本【一】
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村×组。职业:××厂操作工。
被申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村×组。职业:××厂经营者。
纠纷简要情况:××××年××月××日晚7时左右,×××在××厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的`严重后果,并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1)由×××承担所有的医疗费用;
2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前,由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
打架调解协议书【二】
编号:(2003)×调001号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:**年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。 本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 调解员(签名)
年月日 年月日
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